Hoja de Reclamación

Organismo al que debe dirigirse la reclamación: Ver al dorso

HOJA DE RECLAMACIÓN

Los datos de este cuadro serán rellenados por el establecimiento o el prestador del servicio antes de su entrega al consumidor 

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Nombre del establecimiento, en su caso                                                  Nº Registro, en su caso
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Dirección del establecimiento: calle, plaza y Nº.                                     C. P. localidad y provincia                                      Teléfono
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Nombre o razón social del titular                                                                                                                                          N.I.F. o C.I.F.
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Dirección: calle, plaza y Nº.                                                 C. P. localidad y provincia                                                    Teléfono
El establecimiento esta adherido al Sistema Arbitral de Consumo           Si             No           Otros datos …………………………
Datos del reclamante
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Nombre y apellidos del reclamante                                                      Nº del D.N.I. o pasaporte
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Dirección del reclamante: calle, plaza y nº                            C. P. localidad y provincia                                                    Teléfono
Motivo de la reclamación:
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Solicita:
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Documento que se adjunta (factura, folletos, etc.…..)
Acepto someter la reclamación al Sistema de arbitral de Consumo conforme a lo dispuesto en los artículos 5 y 6 del R. D. 636/1993,
3 de mayo, por el que se regula el Sistema de Arbitral de Consumo

Fecha de la reclamación:                                                                                                  Firma del reclamante